林雪 蔡文钦 周巧燕 韩晶晶 陈婉婷 胡清萍 鲍玲鑫
【摘要】 目的 Meta分析血液透析联合血液灌流及常规血液透析对慢性肾脏病-矿物质骨代谢异常（CKD-MBD）患者的临床疗效、血钙浓度、血磷浓度及全段甲状旁腺激素的影响。方法 以慢性肾脏病-矿物质骨代谢异常、血液透析、血液灌流、Chronic kidney disease-mineral bone metabolism abnormality 、Hemodialysis、Hemoperfusion 、CKD-MBD、HD、HP为检索词，检索中国知网数据库、万方数据库、维普数据库、PubMed、Web of science、Science direct等2023年1月前的数据，进行文献筛选、质量评价和数据资料提取。使用R4.2.2软件分析各项指标的比值比（odds ratio，OR）、标准化均数差（standardised mean difference，SMD），并计算对应的95%置信区间。结果 纳入35篇相关期刊文献，共2906例患者，其中血液透析联合血液灌流治疗1460例，常规血液透析治疗1446例。Meta分析结果显示，与常规血液透析相比，血液透析联合血液灌流治疗能进一步提高CKD-MBD患者临床疗效（OR=4.35，95%CI：3.48～5.44），血钙浓度更高（SMD=1.09，95%CI：0.69～1.50），血磷浓度（SMD=-1.70，95%CI：-1.94～-1.47）及iPTH浓度更低（SMD=-2.69，95%CI：
-4.20～-1.17）。结论 血液透析联合血液灌流治疗CKD-MBD比常规血液透析临床疗效更好，进一步提高血钙并降低血磷、iPTH水平。
【关键词】 血液透析；
血液灌流；
慢性肾脏病；
矿物质骨代谢异常；
Meta分析
中图分类号 R692.5 文献标识码 A 文章编号 1671-0223（2023）13--06
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是慢性病研究热点之一。流行病学研究显示，18岁以上成年人中CKD患病率为10.8%[1]。CKD发展到中后期，常伴随矿物质骨代谢异常，出现慢性肾脏病-矿物质骨代谢异常（chronic kidney disease-mineral bone metabolism abnormality，CKD-MBD）[2]。CKD-MBD表现为甲状腺功能亢进，全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）含量上升，低血钙、高血磷，骨骼代谢异常，甚至会出现转移性钙化，严重降低了患者的生活质量，增加了心血管事件风险。
临床上主要通过血液透析、血液灌流、药物替代及甲状旁腺切除等方法纠正CKD-MBD患者体内矿物质骨代谢异常。其中，血液透析（hemodialysis，HD）通过带有透析器的体外循环系统，清除体内的有害物质和多余水分，维持患者体内矿物质代谢平衡；
血液灌流（hemoperfusion，HP）通过固态吸附剂的灌流器，清除某些外源性或内源性毒素，调节体内代谢物质。两种治疗方式均能达到净化血液的目的，但血液透析联合血液灌流是否能进一步提高临床疗效还未有定论。本研究整合不同研究者对CKD-MBD血液透析疗效的研究，通过Meta分析评估血液透析联合血液灌流和常规血液透析治疗CKD-MBD患者的临床症状、血钙、血磷及iPTH浓度差异，为CKD-MBD患者治疗提供理论支持。
1 资料与方法
1.1 文献检索
在中国知网数据库（CNKI）、万方数据库、维普数据库、PubMed、Web of science、Science Direct等大型数据库中，以慢性肾脏病-矿物质骨代谢异常、血液透析、血液灌流、Chronic kidney disease-mineral bone metabolism abnormality、Hemodialysis、Hemoperfusion、CKD-MBD、HD、HP為检索词。搜索范围为自建库以来至2023年1月以前发表的期刊论文。
1.2 文献纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准
（1）符合CKD-MBD诊断标准[3]：诊断为CKD且具有以下1个及以上表现，①磷、钙、iPTH代谢异常；
②骨骼在病理学上的异常；
③组织出现钙化现象，尤指血管中层或其他软组织。
（2）患者符合临床疗效判定标准[3]：治疗后患者不良症状显著改善或消失为显效；
治疗后患者关节、骨头疼痛有所减轻、瘙痒症状缓解为有效；
治疗后患者临床症状无改善甚至死亡为无效。总有效率＝（显效＋有效）例数/总病例数×100%。
（3）研究类型：研究包含CKD-MBD患者临床疗效及血钙、血磷、iPTH等指标的随机对照研究。
（4）对同一作者、同一类型出现多篇文献研究，纳入最新、数据最全的报道。
1.2.2 排除标准
（1）研究中未采用常规血液透析。
（2）采用除常规血液透析、血液灌流外其他血液净化治疗手段。
（3）相关文献不能提供符合研究者要求的不同变量间的相关关系（生化标志物或总体疗效）或不能用统计程序得到相关系数的数据。
（4）研究样本中对实验设置表达不够明朗、变量数据模糊的文献。
（5）研究设计不严谨，数据录入错误。
1.3 文献筛选
由3名研究人员独立进行检索文献、筛选文献、质量评估和交叉核对。若遇分歧，可通过第三方协议仲裁；
若因信息不足而难以达成一致，则返回原始文献查找证据或发送电子邮件咨询原作者，或者向第三方提出帮助；
若研究报告依旧无法明确阐述，则该文献剔除。
1.4 文献质量评价及资料提取
由2名研究人员以互盲的形式根据纽卡斯尔-渥太华规模（newcastle-ottawa scale，NOS）量表[4]工具对纳入文献质量评价。若2名研究人员评价结果出现不一致，则通过第三方或双方进行协商处理。病例对照研究NOS量表评价标准内容，包括研究人群选择，组间可比性和暴露因素的测量。其评价分数分别为4分，2分和3分，共计9分。
由2名研究人员制订“文献信息提取表”，分别独立提取数据，并互相核查。若遇意见分歧，则可通过双方协商或第三方专家裁决。数据提取信息包括原文献研究基本资料、患者特征、研究设计、样本量、干预措施、疗效指标和治疗效果等。
1.5 统计学分析
使用R 4.2.2统计软件进行Meta分析，研究效应量为比值比（odds ratio，OR）和标准化均数差（standardised mean difference，SMD），计算指标对应的95%置信区间（confidence interval，CI）。使用I2指标[5]判断研究间异质性，I2>50%时，则各研究间存在明显的异质性，需采用随机效应模型合并效应量，反之则采用固定效应模型。采用敏感性分析测验单个研究对总合并效应量的影响。通过漏斗图和Egger线性回归法进行发表偏倚检测。P<0.05為差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献检索及筛选
根据关键词检索298篇文献，按照纳入标准和排除标准筛选。通过文献的主题、摘要以及阅读全文，剔除重复性、综述性、数据雷同等文章，具体筛选流程见图1。Meta分析最终纳入35篇文献[6-40]，总样本量为2906例患者，其中观察组为血液透析联合血液灌流治疗1460例，对照组为常规血液透析治疗1446例，男女患者比例约为1.42∶1，平均年龄约为54.21岁，见表1。
2.2 文献质量评估及数据提取
根据NOS量表进行文献质量评估，7～9分为高质量文献，4～6分为中质量文献，0～3分为低质量文献。纳入文献研究的评分分别为：6分10篇、7分15篇、8分5篇以及9分5篇，平均7.14分，整体研究文献质量较高，见表1。
2.3 Meta分析结果
2.3.1 临床症状改善率 共35篇文献纳入分析，异质性分析结果表明各研究间存在同质性（I2=0%，P=1.00），因此选择固定效应模型合并效应量。结果显示，与常规血液透析相比，血液透析联合血液灌流治疗能进一步提高CKD-MBD患者临床症状有效率（OR=4.35，95%CI：3.48～5.44），组间差异有统计学意义（P<0.0001）。见图2。
2.3.2 血液生化指标分析
（1）血钙浓度：共35篇文献纳入分析，异质性检验结果表明各研究间存在明显的异质性（I2=94%，P<0.01），即选择随机效应模型合并效应量。结果显示，与常规血液透析相比，血液透析联合血液灌流对升高CKD-MBD患者血钙浓度效果更好（SMD=1.09，95%CI：0.69～1.50），组间差异有统计学意义（P<0.0001），见图3。
（2）血磷浓度：共35篇文献纳入分析，结果表明存在明显的异质性（I2=87%，P<0.01），即选择随机效应模型合并血磷浓度的标准化均数差。结果显示，与常规血液透析相比，血液透析联合血液灌流对降低CKD-MBD患者血磷浓度效果更好（SMD=-1.70，95%CI：-1.94～-1.47），组间差异有统计学意义（P<0.0001），见图4。
（3）iPTH：共35篇文献纳入分析，异质性检验结果显示研究间存在较大异质性（I2=95%，P<0.01）。随机效应模型分析结果显示，与常规血液透析相比，血液透析联合血液灌流能进一步降低CKD-MBD患者iPTH水平（SMD=-2.69，95%CI：-4.20～-1.17），组间差异有统计学意义（P<0.0001），见图5。
2.4 发表偏倚
（1）血钙浓度漏斗图明显不对称，样本点集中于“倒漏斗”的中段部分（图6）。由于观察漏斗图时会出现一定的主观性，因此还进行了Egger检验。结果显示，血钙浓度的样本数据受发表偏倚影响（t=3.29，P=0.0024）。
（2）血磷浓度漏斗图明显不对称，样本点主要集中于“倒漏斗”的中段（图7）。Egger检验结果显示存在显著的异常值，研究存在发表偏倚（t=-2.72，P=0.0105）。
（3）iPTH浓度样本点主要集中于“倒漏斗”的上段，极小部分存在严重偏离，漏斗图明显不对称（图8）。Egger检验结果显示存在明显的异常值，研究存在发表偏倚（t=-6.85，P<0.0001）。
3 讨论
CKD-MBD作为CKD患者较为常见的并发症之一，会引起血管钙化、高磷低钙血症以及iPTH功能亢进，从而导致骨质疏松和软组织钙化，甚至死亡[41]。因此，CKD-MBD患者治疗主要目标是提高血钙水平、降低血磷浓度、减少iPTH分泌，最终降低心血管事件发生率以及延长患者寿命[42]。目前已有常规血液透析或血液透析联合血液灌流治疗CKD-MBD患者的研究，但尚无这两种血液净化方法疗效比较的Meta分析。
Meta分析纳入的35篇文献中，谭迪[28]对80例CKD并发肾性骨病患者随访12个月发现，治疗后血液透析联合血液灌流组的血磷、iPTH水平显著低于常规血液透析组，但两组患者血钙水平无显著性差异，与其他纳入文献结果存在差异。本研究主要采用Meta分析方法，评估常规血液透析联合血液灌流治疗是否对改善CKD-MBD患者血钙磷代谢及iPTH具有更优效果。通过异质性分析与合并效应量发现，血液透析联合血液灌流治疗能提高CKD-MBD患者临床疗效，在调节CKD-MBD患者血钙、血磷、iPTH水平方面，血液透析联合血液灌流治疗比常规血液透析更有效。
通过绘制血钙浓度、血磷浓度、iPTH浓度漏斗图和Egger检验，发现研究存在发表偏倚。该现象可能由阴性结果未发表或实验样本量不足导致。因此，还需纳入更多高质量文献加以证实。
综上所述，与常规血液透析治疗相比，血液透析联合血液灌流能进一步升高CKD-MBD患者的血钙浓度并降低血磷及iPTH水平，提高临床疗效。
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[2023-02-17收稿]
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