冯丽丽 李芳芳 郑秀 尹江萍 韦兴 梁永辉
有报道我国每年因创伤致死的人数达80 多万人，受伤人数约2000 万人[1]，因创伤致死人数上升为总死亡人数第五位[2]。文献报道外伤原因主要有车祸、自杀、摔伤等，其中以下肢骨折最多见的是车祸致骨折事件，髋部骨折在跌倒导致骨折的事件中是最常见的[3]。在创伤者逐年增多的情况下，其创伤复杂程度和严重程度也越来越高。目前在创伤骨科疾病的治疗过程中，手术治疗是临床常用的治疗方法之一，而创伤骨科主要采用以修复和手术重建为主的手术方法[4]，但是患者和家属对创伤后的愈合和修复有了更高的期待[5]，因此也对创伤患者的护理和围术期的护理提出了更高的要求。创伤骨科手术治疗快速康复外科（Fast track surger，FTS）是指为了最大程度地减轻手术对患者造成的生理和心理上的创伤应激，加快患者的术后恢复，改善预后，达到更高质量的临床疗效，利用一系列循证医学证据对围术期患者进行优化管理的一种方法[6]。健康宣教清单是将健康教育的标准内容制订成表格清单，将其系统地、有计划地教授给患者的健康教育方式[7]。研究表明，通过制订健康宣教清单，可以规范患者的健康教育内容，改善患者治疗结局[8]。本研究针对骨科创伤患者建立健康宣教清单管理模式，优化围术期护理服务内容，促进患者快速康复，将FTS 理念与高质量护理相结合。
1.1 一般资料采用便利抽样法，选取2022 年1 月～4 月在我院骨科就诊的120 例创伤患者作为研究对象，其中将2022 年1 月～2 月收治的60 例患者作为对照组，将2022 年3 月～4 月收治的60 例患者作为干预组。纳入标准：①符合《骨科创伤诊断规范》者；
②具有手术适应证且无手术禁忌证者；
③没有精神或心理疾病者，如抑郁症、精神障碍；
④无其他疾患者；
⑤年龄≥18 周岁者。排除标准：①因病情加重或身体原因无法继续进行干预者；
②因转入其他医院等因素退出实验者。干预组中男47 例，女13例，平均年龄（40.97±10.54）岁；
对照组中，男43 例，女17 例，平均年龄（45.65±15.19）岁；
两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 对患者进行口述宣教，内容包括：入院知识宣教，陪护制度，人员制度，探视制度，环境介绍，安全护理等，对患者进行常规骨科护理；
围术期护理包括麻醉方法，物品准备和功能锻炼；
疼痛护理等护理及出院指导。
1.2.2 干预组 采用健康宣教清单对患者进行宣教，内容包括入院宣教：如用物准备、医院制度、人员介绍等；
术前检查：如标本采集、影像检查等；
术前宣教：如麻醉方式的选择、术前准备、术前抗生素的使用等；
术后康复：术后饮食、术后引流管管理等；
出院宣教：如功能锻炼、出院带药、出院随访等。最后对宣教内容进行评价：包括他评（患者评价签字）及自评（护士评价签字）和宣教日期三部分。健康宣教清单的具体形成过程、如何进行临床应用等具体内容如下。
1.2.2.1 清单内容设计 清单设计是根据2018 版《加速康复外科中国专家共识与路径管理指南》[9]、2016版《加速康复外科围手术期管理专家共识》[10]和《创伤性肋骨骨折手术治疗中国专家共识（2021 版）》[11]结合我院骨科患者临床诊疗、护理措施、观察要点及规章制度等内容，由骨科主任、护士长、专科护士及院内三位护理专家共同制定清单内容。初步拟定内容包括患者本人和护士在宣教结束后双向签字的入院宣教、术前检查宣教、术后宣教和出院宣教等类别，并将宣教结果纳入科室绩效考核。
1.2.2.2 专家咨询 清单设计完成后，邀请6 位相关研究领域的护理专家对清单内容设计初稿提出的可行性、科学性等方面进行评估，并有针对性地提出建议和意见。专家纳入规范：①骨科临床护理等方向的专科医师；
②硕士研究生及以上学历，相关领域10 年及以上中级及以上职称和工作经历；
③知情同意并自愿参加本次学习的人员。专家提出的修改意见：（1）优点：①干预内容便于操作、简单便捷，具有临床可行性；
②趣味性高，适用于本研究人群。（2）缺点：①干预内容笼统，如每个类别应提供具体的宣教类别；
②研究如何确保患者在干预中的依从性，有没有相应的办法。专家提出的建议：查阅资料，继续细化干预方案。
1.2.2.3 清单内容执行 根据专家建议和意见，查阅文献进一步确定清单内容。
健康宣教清单分为两大部分：（1）宣教项目：包括入院宣教：如用物准备、医院制度、人员介绍、医院环境及患者管理等；
术前检查：如标本采集、影像、超声、病理、心电图检查等；
术前宣教：如麻醉方式的选择、术前准备、术前抗生素的使用等；
术后康复：术后体位摆放、术后饮食、术后引流管管理、术后功能锻炼等；
出院宣教：如功能锻炼、出院带药、出院随访等。宣教评价：包括他评（患者评价签字）及自评（护士评价签字）和宣教日期3 部分。（2）清单考核：责任护士由护士长在设计完成后进行培训，培训时间为1 周，培训内容包括宣教清单的5 大类和所包含的项目，选择宣教对象，落实宣教内容和绩效考核办法。培训结束后，由骨科专科护士负责指导该项干预内容的实施，由责任护士对每区创伤患者实施干预，护士长负责宣教内容的质控及绩效考核。
1.3 评价方法
1.3.1 患者满意度 患者满意度是衡量医疗护理服务质量的重要指标，提供优质护理服务的关键是考虑患者的意见和体验[12]。本研究采用了我国学者崔怡等人编制的《骨科住院患者满意度测量表》（TerryI）对患者进行满意度评价，包括满分100 分的5 个维度、49 个条目，分值越高表示满意度越高。该量表的Cronbach"α 系数为0.987[13]，以总得分≥60%为满意，<60%为不满意，分别计算各组满意与不满意患者比例并进行比较。
1.3.2 患者健康宣教知晓率及住院天数 通过询问患者对宣教内容的掌握情况，评价健康宣教知晓率。FTS 与健康宣教清单在临床实践的应用有助于患者术后的快速康复，而住院天数作为评价疗效的一个重要结局指标，在临床上的意义显的尤为重要。
1.3.3 医护人员满意率 本研究在借鉴国外较为成熟的满意度量表如《明尼苏达满意度调查量表》[14]、《Mueller/McCloskey 满意度量表》[15]的基础上，结合国家卫生健康委员会医疗管理服务指导中心于2019 年制定的《全国公立医院满意度调查问卷》相关内容，并根据我院实际情况征询医院相关管理人员意见，经反复斟酌自行修订。该问卷由科室成员负责，每月向科室医生、护士（各20 名）发放包括医生、护士两个维度在内的满意度问卷，满分为50 分，得分越高表明科室医生、护士满意度越高。总分>30 分为满意，≤30 分为不满意，分别计算各组满意与不满意医护人员比例并进行比较。
1.3.4 健康宣教合格率 由质控员通过宣教清单签字执行情况来评价护士的健康宣教执行率，患者和护士双向签字并完成清单的所有内容视为合格。健康宣教合格率=（健康宣教清单合格数/健康宣教清单执行例数）×100%。
1.4 统计学方法应用SPSS 23.0 统计软件，利用EPIDATA3.1 双人核对记录数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；
计数资料以频次、百分比表示，采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。
2.1 患者满意度干预组患者满意度得分为（98.76±8.43）分，高于对照组[（80.52±4.38）分]，差异有统计学意义（t=34.886，P<0.05）。
2.2 患者健康宣教知晓率干预组患者健康宣教知晓率为91.7%（55/60），高于对照组[85.0%（51/60）]，差异无统计学意义（χ2=0.728，P=0.394）。
2.3 健康宣教合格率干预组健康宣教合格率为100%（60/60），显著高于对照组71.7%（43/60），差异有统计学意义（χ2=19.806，P<0.001）。
2.4 医护人员满意率干预组医生、护士满意率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组主诊组医护满意率比较[n（%）]
3.1 FTS 理念下制定健康宣教清单的重要性本研究最终形成的健康宣教清单包括入院、术前检查、术前、术后和出院5 个阶段内容，内容的确定主要结合FTS 理念并结合相关的临床专家意见，改变了以往仅用口头宣教的传统方式，有利于规范护士进行健康宣教时的内容及方式。本研究显示，运用健康宣教清单对患者进行健康宣教与传统口述宣教方式相比，尚不能提高患者对宣教内容的掌握度。分析原因可能为，两种宣教方式都采用口头表述的方式，形式比较单一，患者初入院时，存在心理紧张的情况[16]，往往对护士的宣教内容有所疏漏，导致掌握度不够。因此，建议护士在进行健康宣教时，应充分理解并及时评估患者对宣教内容的掌握度，根据患者状态进行耐心讲解。
3.2 健康宣教清单对提升患者和家属满意度的优势健康宣教清单具有权威性和可操作性，作为衡量医院医疗护理服务水平的重要标准之一的是患者满意度[17]。因骨科创伤患者往往创伤大，伤情突发，常伴有疼痛及功能障碍，患者及家属围术期由此会产生焦虑及恐惧心理[18]，对患者的术前准备与术后康复产生巨大影响，对医疗护理服务水平有了更高的要求。健康宣教清单围绕创伤患者围术期护理内容，对患者从入院到出院进行系统宣教，有效促进护患之间的交流，减少护理人员的工作失误，为患者提供更清晰、更有条理的护理服务，增进护患之间的情感与信任。本研究中健康宣教清单的实施在很大程度上提高了患者和家属的满意度。
3.3 健康宣教清单有益于医护人员工作效率的提高对于医生来说，有效的术前准备是骨科创伤患者实施手术的关键步骤[19]，所以术前对患者进行健康宣教，提高患者的术前依从性是开展手术的先决条件；
有效缩短患者住院天数作为FTS 的一项重要内容是提高医院住院周转率的关键，因此护士的早期术后康复宣教对患者早期术后运动的依从性至关重要。推行健康宣教清单，护士宣教率得到有效提升，患者术前准备的依从性和术后早期活动的依从性都有所提高，从而提高了医生的工作效率，也大大提高了护士的工作满意度。
对于护士来说，护理工作复杂、琐碎、重复[20]，因此如何提高工作效率，减少临床工作中出现的工作失误，是护理人员一直在探索的问题。健康宣教清单的实施使护理工作人员可以为患者有计划、有时机和更具针对性的提供护理服务，同时清单执行有双重质控，宣教结束后，由患者和护士双向签字，使宣教的对象不会出错；
并且护士长每月进行宣教清单的质控，并将质控结果与责任护士的绩效考核相关联，从而使护理人员健康宣教合格率有了明显提高，护理人员的工作效率得到了很大的提高。
综上，清单式管理是一种重细节、重具体、重基础、重质量、重落实、重效果的工作管理模式，力求每一个环节都做到精益求精[21]，必须强化规范化管理[22]，才能保证护理工作的正常、协调运转和连续性。结合骨科创伤患者快速康复手术应用的健康宣教清单，在大幅度缩短患者住院时间的同时，减少患者住院费用，使患者和家属的满意度得到大幅提升；
而且，健康宣教清单可提高护士工作效率和满意度，且为护士提供了更有计划性、时效性和针对性的工作内容，同时健康宣教清单也得到了医生的肯定。因此，健康宣教清单值得在临床上推广和应用。
