陈虹宇 于静 金明秀
摘要：皮肌炎是自身免疫性结缔组织病，病情进展快，且反复发作甚至危及生命。金明秀授根据其临床特点分为急性期和缓解期。急性期多为邪热内伏或外感邪毒，邪热内伏者内焦灼脏腑，外达肌表；
外感邪毒者日久病邪由表及里，内攻脏腑，出现脏腑损伤；
缓解期多为肺、脾、肾三脏虚损。
关键词：皮肌炎；
急性期；
缓解期；
中医药；
名医经验；
金明秀
中图分类号：R758.6文献标志码：A文章编号：1007-2349（2023）05-0045-03
辽宁中医药大学附属医院金明秀教授是国家级名老中医，博士研究生导师，从事临床风湿病治疗40余年，对风湿免疫科疾病的诊断与治疗有着丰富的临床经验。
皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一种以皮肤、肌肉为主要受累器官并可累及多系统、多器官的自身免疫病［1］。主要临床表现为对称性四肢近端无力及眶周皮疹等。除了典型的皮肤表现外，其他器官如肺、心脏、关节、胃肠道等也可受累［2］。医疗技术的进步使得皮肌炎的临床诊治获得了较大进步，但皮肌炎的治疗难度仍然很大，缺乏科学、有效的治疗方案［3］。糖皮质激素是临床治疗皮肌炎的常用方案，而大剂量用药，极易导致出现不耐受以及不良反应［4］。中医在皮肌炎的治疗上有一定优势，尤其中西医结合治疗皮肌炎效果显著，金明秀教授在长期临床实践的基础上，探寻其病因病机，根据其的临床表现进行分期治疗，疗效较好，现对金明秀教授治疗皮肌炎的经验总结如下。
1皮肌炎的病因病机
1.1肺脾肾亏虚为发病之本《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”。肺居于上焦，主宣发，司腠理的开合。肺主皮毛，肺之精气具有润泽皮毛，固护肌表的作用。若肺气虚，卫外不固，腠理稀疏，无力抗邪，外邪易于侵袭肌表。《太平圣惠方》记载：“脾胃者，水谷之精，化为气血，气血充盛，营卫流通，滋养身形，荣以肌肉也”。脾主运化，具有把水谷转化为精微，并将精微物质转输至全身来维持人体根本的生命活动。若脾气不足则化生乏源，气血虚弱，气血不足不能充分濡养四肢肌肉，肌肉会出现痿废不用。明代医家李中梓在《医宗必读》中提出“先天之本在肾”，“后天之本在脾”。脾主运化，但有赖于肾气及肾阴肾阳的资助和调节；
肾藏精及化生元气，亦赖脾运化水谷精微的不断充养和培育。后天与先天，相互资生，相互促进。二者常可相互影响，互为因果。
1.2外邪为致病之标在中医文献中尚未找到关于皮肌炎的明确记载，但根据其临床表现应属“痹证”范畴。沈金鏊《杂病源流犀烛·诸痹源流》中说：“痹者，闭也。三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹”。《伤寒论》中有云：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧”。《黄帝内经·素问》中阐述了发生痹的原因为“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。三者均认为风、寒、湿 三种邪气杂合伤人而形成痹症。
金明秀教授在阅读大量古籍和长期的临床实践基础上提出皮肌炎的病机有以下三个方面：一是感受外邪，正气不足，风寒湿等邪气等侵犯肌肤，阻滞气血，脉络不通；
二是邪热内伏，热毒内伏于营血之阴分，内可入脏腑，外可达肌表；
三是脏腑虚弱，肺主气，司呼吸，且肺为骄脏，不耐寒热，肺气虚则腠理疏，无力抗邪，外邪易于侵袭。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱则生化乏源，气血虚弱，气血不足不能充分濡养四肢肌肉，肌肉便会痿废不用。肾为先天之本，脏腑虚弱，日久及肾，肾气虚则无力化生元气，为身体提供生命活动的原动力。
2皮肌炎治疗经验
金明秀教授将皮肌炎分为急性期和缓解期进行分期治疗。
皮肌炎急性期的病机多为热毒内伏，皮肌炎急性起病时，热毒入里内伏于营血之阴分［5］，表现为发热、皮肤瘙痒、关节疼痛、皮肤散在红色斑疹、舌红绛苔黄、脉数等。此期患者常起病急，病情进展迅速，如不及时治疗，恐毒邪内焦灼脏腑，导致多脏腑损伤。故应及时将临床表现与相关检查充分结合，辨证论治，以免贻误病情［6］。此期以热证、实证多见，当以祛邪为主［7］。金明秀教授喜用金银花、连翘、紫花地丁等清热解毒；
生地黄、牡丹皮、赤芍等清热凉血滋阴，使邪去不伤正；
地龙、僵蚕、土鳖虫、乌梢蛇等虫类药物走窜经络、搜风通络，临床常用于痹证的急性发作期［8］；
络石藤、忍冬藤等清热通络，临证多用于治疗辨证所属风湿热痹证［9］。此外青风藤、忍冬藤、青风藤、等藤类药除湿止痛外，亦是借助其激素样作用治疗此类自身免疫性结缔组织病［10］。
脾在皮肌炎缓解期的病机中是非常重要的一环，皮肌炎临床上主要侵袭皮肤和肌肉，表现为对称性四肢近端无力，皮肤水肿型红斑等。《黄帝内经·素问》曰：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，敞不用焉”。脾主肌肉，若脾的功能出现异常，肌肉不能得到充分的濡养，就会出现痿废不用。肾为“先天之本”，脾为“后天之本，气血生化之源”，脾肾之间存在先后天互相滋生的关系，脾虚日久及肾，会导致脾肾两虚。治疗时应补肾健脾，补益气血。切不可一味攻伐，应注意顾护正气。金明秀教授健脾益气常用药有：黄芪、甘草、党参、当归、川芎、熟地黄、白术、薏苡仁、茯苓等补益气血，健脾祛湿。现代药理研究表明，补益药能调节机体免疫功能，黄芪可双向调节免疫功能［11］。薏苡仁不仅可以健脾祛湿，还有温和的镇痛抗炎作用［12］。与此同时，金明秀教授注重对肾脏的调护，常用药有：淫羊藿、巴戟天等温补肾阳，祛风除湿。
3典型病案
患者，男，63岁，2021年4月19日初诊。周身广泛性红斑及双下肢近端肌肉无力3个月。理化检查示：肌酸激酶升高，外院诊断为“皮肌炎”，予激素治疗（具体用量不详），治疗后肌无力症状减轻，但身上仍有红斑，为求中西医结合治疗就诊于本院门诊。现仍乏力，周身广泛性红斑，双下肢肌肉酸痛無力，无压痛，腰酸，便溏，尿频，排尿无力，口苦，寐差，舌质淡红，苔黄厚腻，脉滑数。西医诊断：皮肌炎。中医诊断：痹证。辨证：湿热浸淫，脾肾两虚。治法：健脾益肾，清热燥湿。方拟二陈汤和四妙散加减。处方：大腹毛20 g，黄芪30 g，柏子仁15 g，猪苓20 g，关黄柏15 g，车前子20 g，苍术15 g，陈皮15 g，半夏15 g，酸枣仁15 g，当归15 g，牛膝15 g，瞿麦15 g，巴戟天15 g，萹蓄15 g，甘草15 g，泽泻15 g，薏苡仁25、淫羊藿15 g。水煎服，分早、晚2次服用。二诊：服药后患者双下肢肌肉酸痛乏力有所改善，睡眠状态好转。前方减薏苡仁、苍术，加菟丝子15 g，白术15 g。三诊：用药近两个月，双下肢肌肉无力症状较前明显改善，乏力减轻明显，皮肤红色逐渐变浅，仍以前方加减巩固疗效。
按：患者中老年男性，以周身广泛性红斑，双下肢近端肌肉无力，肌酸激酶升高就诊。患者尿频，排尿无力，便溏，寐差，苔黄厚腻，脉滑数为湿热浸淫，脾肾两虚表现，且患者自述入睡困难，乃卫气不得入于阴，常留于阳。治疗时需调整阴阳。首诊方中重用黄芪补气健脾；
薏苡仁入脾、胃经祛湿热而舒筋除痹；
苍术燥湿健脾以杜湿邪源；
黄柏走下焦除肝肾之湿热；
牛膝补肝肾合诸药之力下行；
大腹毛、猪苓、车前子利水渗湿；
茯苓、薏苡仁、苍术补益脾气，健脾除湿；
大腹毛、猪苓、车前子、瞿麦利水渗湿；
巴戟天、淫羊藿补肾阳，祛风湿；
酸枣仁、柏子仁宁心安神，调整阴阳。二诊时患者双下肢肌肉酸痛乏力有所改善，睡眠状态好转，健脾除湿同时还需补肾固精，加菟丝子、白术。三诊：服药后患者症状较前明显改善，以前方加减巩固治疗。全方药物作用力强，在临床应用中效果显著。
4小结
皮肌炎是风湿科常见疾病，急性起病则邪毒炽盛、病情凶险；
缓解期则脏腑虚损、耗气伤血，若不及时治疗则病情缠绵难愈。皮肌炎用药类别种类较多，但以补虚药、清热药、活血化瘀药、利水渗水药、解表药及祛风湿药为主［13］。金明秀教授通过对患者的望、闻、问、切进行诊断和辨证论治，灵活遣方用药，在临床上取得了令人满意的效果。
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（收稿日期：2022-08-16）
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