程志强，张宝珍，夏娇云，严宪峰，王小星，闫程坤，付焕旭
(1.南昌大学第一附属医院 护理部，江西 南昌 330006；
2.南昌大学 护理学院，江西 南昌 330006)
ICU后综合征(post-intensive care syndrome，PICS)是由美国重症医学会在2010年全球重症会议上首次提出的[1]，它是指出院后患者新出现或持续存在的广泛性损害[2]，主要包括认知功、心理和生理功能障碍[3]；
患者家属出现的心理、生理功能障碍为家属ICU后综合征(post-intensive care syndrome-family，PICS-F)[4-5]，其中心理功能障碍主要表现为焦虑、抑郁和创伤后应激障碍[6]。目前，医护人员已重视患者的PICS，相关危险因素、干预措施的研究已经广泛开展[7]；
但对PICS-F心理功能障碍的重视程度还不高[8]，对PICS-F相关危险因素还存在争议[9]。故本研究系统检索各大数据库，总结国内外PICS-F心理功能障碍的发生率和危险因素，为其早期发现、干预提供理论依据。
1.1 文献检索 系统检索Embase、PubMed、Cochrane library、EBSCO、Web of Science等外文数据库和中国生物医学文献服务系统(CBM)、知网、万方、维普等中文数据库，并通过其他途径检索未公开发表的灰色文献。检索时限从建库至2022年5月。中文检索策略：“ICU后综合征/家属ICU后综合征”“重症监护室/重症监护病房/ICU/重症监护单元/重症监护治疗病房/重症医学科/监护室”“危险因素/相关因素/预测因素/影响因素/病因/保护性因素”；
外文检索策略：“post-intensive care syndrome/PICS/post intensive care unit syndrome/post intensive care syndrome/post-intensive care syndrome-family/PICS-F/post intensive care family syndrome/post intensive care family syndrome/PICS-family/”“intensive Care Unit/ intensive care department/intensive treatment unit/ general ICU/”“risk factor*/factor,risk/relative risk/social risk factor*/factor*,social risk/health correlate*/correlate*,health/population at risk/risk score/risk factor score*/score,risk factor/cause/protective factor”。
1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)患者家属年龄≥18岁；
(2)家属诊断为PICS-F(通过相关评估工具临床表现符合PICS-F心理功能障碍中的1个及以上的特征)；
(3)报告了心理功能障碍危险因素、发生率等主要结局指标；
(4)评估工具为住院焦虑抑郁评估量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)、创伤后应激障碍筛查表(post-traumatic stress syndrome 10-questions inventory,PTSS-10)、事件影响量表修订版(impact of event scale-revised,IES-R)等[10-11]；
(5)文献类型为队列研究、横断面调查研究、病例对照研究等。排除标准：(1)未提供明确诊断的评估工具；
(2)仅有文题、摘要，无法获取数据和全文；
(3)非中英文；
(4)重复发表。
1.3 文献筛选与数据提取 将所得文献导入文献管理软件，剔除重复文献后由2名研究者独立筛选，排除不符合纳入标准的文献，存在分歧的文献和第3名研究人员共同讨论决定。将所得文献进行数据提取，提取内容包括：作者、发表年份、国家、研究类型、总样本量、PICS-F发生率、评估工具、危险因素。
1.4 文献质量评价 由2名研究者通过纽卡斯尔-渥太华(Newcastle-Ottawa scale,NOS)量表[12]对队列研究和病例对照研究进行质量评价，总分9分，7～9分为高质量文献，0～4分为低质量文献[12]。横断面调查研究采用美国卫生保健质量和研究机构推荐的质量评价工具(agency for healthcare research and quality，AHRQ)[13]，包括11个评价指标，每个指标选项为“是”“否”“不清楚”，其中“是”计为1分，“否”和“不清楚”都为0分，总分11分。8～11分为高质量文献，4～7分为中等质量文献，0～3分为低质量文献，本研究仅纳入高质量文献,Meta分析PROSPERO注册号：CRD42022339899。
1.5 统计学处理 采用Stata 17.0和RevMan 5.4统计软件进行Meta分析。首先进行异质性检验，认为I2>50%、P≤0.1存在异质性，采用随机效应模型，通过敏感分析和亚组分析探讨异质性来源。当I2≤50%、P>0.1时，则采用固定效应模型。采用Egger检验和漏斗图评价发表偏倚，以P<0.05或P<0.01为差异有统计学意义。
2.1 文献检索结果 初步检索文献1484篇，其中中文449篇，外文1035篇。剔除重复文献496篇；
阅读文摘后，获得116篇；
通过阅读全文，剔除数据缺失、无主要结局指标等100篇后；
最终纳入16篇。
2.2 文献的一般情况及质量评价 纳入的16篇文献中，共计患者家属10 756名。其中，队列研究14篇[14,16-20,22-29]、病例对照研究1篇[15],横断面研究1篇[21]。文献的一般情况及质量评价见表1。
表1 纳入文献基本特征与质量评价(n=16)
2.3 PICS-F心理功能障碍发生率的Meta分析 PICS-F心理功能障碍发生率为12.8%～55.2%，合并后研究间异质性较高(I2=95.0%,P<0.001)，故采用随机效应模型，合并后PICS-F心理功能障碍的发生率为28%[95%CI(0.22～0.34)]。
以地区、随访时间和文献类型进行亚组分析，结果显示美国地区发生率为30%，其他地区为26%；
随访3、6个月的发生率为30%和19%；
队列研究的发生率为26%，其他研究发生率为43%。敏感性分析显示，逐一删除每一篇文献后的总体发生率变化不显著，结果较稳定。经Begger检验(Z=1.94，P=0.053)，不存在发表偏倚。
2.4 PICS-F心理功能障碍危险因素的Meta分析
2.4.1 患者入住ICU时间 4项[14,21,27,29]研究报告了患者入住ICU时间与PICS-F心理功能障碍的关系，共纳入277名患者。异质性检验(I2=0%,P=0.88)后,采用固定效应模型，患者入住ICU>6 d是PICS-F心理功能障碍的危险因素[OR=4.31,95%CI(2.17～8.57)，P<0.0001]。
2.4.2 家属精神心理疾病史 4项研究[15,17,20,22]报告了家属精神心理疾病史与PICS-F心理功能障碍的关系，共纳入557名患者。异质性检验(I2=0%,P=0.95)后,采用固定效应模型，家属有焦虑、抑郁等心理疾病史是发生PICS-F心理功能障碍的危险因素[OR=3.77,95%CI(1.58～8.97)，P=0.003]。
2.4.3 APACHE Ⅱ评分 5项研究[16-17,21,24,28]报告了APACHE Ⅱ评分与PICS-F心理功能障碍的关系，共纳入9368名患者。异质性检验(I2=30%,P=0.76)后,采用固定效应模型，APACHE Ⅱ评分高是PICS-F心理功能障碍的危险因素[OR=5.95,95%CI(2.09～16.94)，P=0.0008]。
2.4.4 家属性别 5项研究[17,20,22,25-26]报告了家属性别与PICS-F心理功能障碍的关系，共纳入710名患者。异质性检验(I2=0%,P=0.89)后,采用固定效应模型，家属为女性是其发生PICS-F心理功能障碍的危险因素[OR=4.07,95%CI(2.52～6.60)，P<0.0001]。
2.4.5 家属学历水平 2项研究[18,20]报告了家属学历水平与PICS-F心理功能障碍的关系，共纳入312名患者。异质性检验(I2=28%,P=0.80)后,采用固定效应模型，家属学历水平在中学以下是PICS-F心理功能障碍的危险因素[OR=1.07,95%CI(1.02～1.12)，P=0.007]。
2.4.6 患者死亡 2项研究[16,19]报告了患者是否死亡与PICS-F心理功能障碍的关系，共纳入353名患者。异质性检验(I2=35%,P=0.68)后,采用固定效应模型，患者死亡是PICS-F心理功能障碍的危险因素[OR=1.90,95%CI(1.31～2.77)，P=0.0008]。
2.4.7 患者年龄 6项研究[19,20,22-23,26,29]报告了患者年龄与PICS-F心理功能障碍的关系，共纳入991名患者。异质性检验(I2=0%,P=0.97)后,采用固定效应模型，患者年龄≤65岁是PICS-F心理功能障碍的危险因素[OR=1.05,95%CI(1.01～1.09)，P=0.01]。
2.4.8 家属与患者关系 6项研究[20,23-24,26,28-29]报告了家属与PICS-F心理功能障碍的影响，共纳入9667名患者。异质性较大(I2=53%,P=0.06),采用随机效应模型,与患者关系为配偶是PICS-F心理功能障碍的危险因素[OR=2.43,95%CI(1.24～4.78)]。敏感性分析后排除Miyamoto等[28]的研究，其他5项研究异质性较小(I2=0%,P=1.00)，采用固定效应模型，与患者关系为配偶是家属ICU后心理功能障碍的危险因素[OR=3.68,95%CI(2.02～6.70)，P<0.0001]。
2.4.9 其他 有研究[13-15,18-19,23,27-28]显示,患者入院方式、家属是否参加家庭会议、家庭收入、家属是否存在其他压力源、家属是否为代理决策者、家属应对方式、是否得到其他家庭成员的支持与PICS-F心理功能障碍有关，由于文献都只有1篇，故无法进行Meta分析。
2.5 发表偏倚分析 利用Egger检验评价纳入文献的发表偏倚，结果显示(t=2.24,P=0.054),漏斗图中散点分布较为对称，可认为本次研究纳入的文献不存在发表偏倚。
3.1 家属ICU后心理功能障碍发生率 既往研究[30-33]显示，PICS-F心理功能障碍的发生率为21%～54%，本研究的发生率为28%。通过亚组分析发现，随访时间为3个月的发生率为26%，6个月为13%。表明随着时间的推移，家属心态逐渐趋于平稳，发生率逐渐下降[14]。相对于德国、瑞典等国家，美国发生率相对较高，这可能由于美国医疗水平更高，每年入住ICU的人数高达400万，因此发生PICS-F心理功能障碍的人数更多[34]。从研究类型来看，队列研究报告的发生率为26%。而横断面调查研究[21]和病例对照研究[15]的发生率为43%，通过对比发现以上2篇研究中纳入的患者存在脑外伤和急性呼吸衰竭情况，患者病情更重，对家属的心理功能影响更大，因此发生率更高[15,21]。
3.2 家属ICU后心理功能障碍危险因素 患者年龄是PICS-F心理功能障碍的危险因素。研究[19]证实，患者为儿童或青年时，家属的心理功能障碍发生风险更大。从家属角度来看，患者年龄越小，对于家庭的重要性越大，患者患病后，家属更容易产生心理功能障碍[35-36]。APACHE Ⅱ评分高是PICS-F心理功能障碍的危险因素。有研究[17]表明，患者的APACHE Ⅱ分数越高，提示患者病情越重，产生的医疗费用更多，家庭负担加重，易导致家属产生焦虑、创伤后应激障碍等心理功能障碍[37]。尤其当家属经历ICU患者死亡时，对家属打击较大，因此发生率更高，持续时间更长[38]。在临床工作中，医护人员应及时向家属报告患者病情，定期和家属进行谈话，做好解释工作，取得家属的配合和支持，并密切关注家属心理状况的变化。有研究[25]显示，女性对于应激的敏感性更高，心理承受能力较男性差，当照顾者为女性时，其应对各种突发情况的能力不足，易产生心理问题[39]。尤其当患者为家属的配偶时，由于关系密切，更容易发生心理功能障碍。因此，医护人员需交代其他家庭成员轮流照顾患者以减轻配偶的心理负担和疲劳感，叮嘱患者配偶注意休息[40-41]。当家属有焦虑、抑郁等心理疾病时，其记忆力、思维能力和信息处理能力下降，会导致家属与患者的沟通不畅，增加家属发生心理功能障碍的风险。主管医生应交代其他家庭成员，避免此类家属照顾患者，以免发生不良后果[42]。
有研究[26]表明，相较于患者入住ICU<6 d的家属,患者入住ICU>6 d的患者家属发生PICS-F心理功能障碍的风险更高，是前者的2.09倍。ICU病房由于高昂的医疗费用、限制性探视等规定，家属无法及时了解患者的疾病情况，易产生焦虑等情绪。医护人员可通过手机视频帮助家属探视，以减轻家属心理负担[43]。当家属教育水平在中学以下时，其经济能力水平、心理承受能力更低，掌握的医学相关知识和获得他人的帮助有限，应对方式更偏向于消极，从而导致心理功能障碍的发生率更高[44]。医护人员应向家属介绍相关疾病知识及注意事项，帮助家属树立积极的心态。
3.3 研究局限性 本研究中纳入关于患者入院方式、家属是否参加家庭会议、家庭收入、家属是否有其他压力源、应对方式等危险因素的文献较少，还需进一步的研究。其次，由于PICS-F心理功能障碍缺乏特异性评估工具，因此，结果可能存在异质性。
本研究发现PICS-F心理功能障碍发生率为28%，患者年龄≤65岁、家属为女性、与患者关系为配偶、家属有心理疾病史、患者入住ICU>6 d、APACHE Ⅱ评分高、患者死亡、家属学历水平为中学以下是PICS-F心理功能障碍的危险因素。临床医护人员除了关注患者本身，还应该及时关注家属的心理状态并进行早期干预，以降低其发生率。
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