我区医疗美容机构5家，其中1家美容专科医院，医疗美容门诊部4家，根据文件要求，依据“机构自治”原则，指导辖区内5家医疗美容机构对照法律法规、制度标准认真开展依法执业自查整改，并及时上报自查整改报告。二下面是小编为大家整理的2023年度诊所自查整改报告【五篇】（2023年）,供大家参考。
诊所自查整改报告范文第1篇
一、基本情况
我区医疗美容机构5家，其中1家美容专科医院，医疗美容门诊部4家，根据文件要求，依据“机构自治”原则，指导辖区内5家医疗美容机构对照法律法规、制度标准认真开展依法执业自查整改，并及时上报自查整改报告。
二、 规范医疗美容服务。
要求各医疗美容机构应当在许可设置医疗美容相关科目内，按照许可的医疗美容服务项目，由主诊医师或者在主诊医师指导下的执业医师负责实施。医疗美容机构和医务人员要落实自我管理主体责任，按要求认真开展依法执业自查整改，及时报告自查整改情况。要将医疗质量和医疗安全放在首位，按照相关制度标准，规范医疗美容服务行为。
三、规范医疗美容广告。
要求辖区内医疗美容机构医疗美容广告，应当依据《广告法》和《医疗广告管理办法》规定，经卫生健康行政部门审查后，按照审查核准的内容医疗广告，不得篡改《医疗广告审查证明》内容广告，不得利用新闻形式、医疗资讯服务类专题节（栏）目或变相医疗广告，不得进行虚假宣传。
四、开展首轮专项监督检查
根据文件要求，认真梳理监督检点，于2020年5-6月着重对辖区5家医疗美容门诊部开展了首轮专项监督检查。检查结果表明，5家医疗美容机构均持有有效《医疗机构执业许可证》并按照《医疗机构执业许可证》核准登记执业地点执业、诊疗科目开展医疗执业活动；
医疗美容项目经过卫生健康部门备案并在备案范围内开展医疗美容活动；
能按手术分级制度开展美容外科项目；
美容医师、护士均持有执业证书并经注册；
未发现违法医疗广告；
均能履行告知义务等情况。检查中也发现一些问题，诸如部分医疗美容机构病历文书书写不够规范,医疗废弃物未按照新冠疫情防控要求及时进行转运等，区卫生监督所对上述存在问题均已责令当事医疗美容机构限期整改。
五、重视医疗美容投诉
对上级转办和群众投诉的医疗美容投诉举报，在第一时间进行调查处理，并及时将处理结果反馈当事人，截止目前共接受投诉2起，均以调查结束并反馈当事人，现正在办理一起检察院移交的医疗美容案件。
诊所自查整改报告范文第2篇
卫生院医疗安全自查报告一
为加强医疗安全管理，防范各类事故的发生，保障人民生命及财产安全，我院按照医疗质量管理年活动方案的要求，对我镇医疗安全工作进行了认真自查，现将自查情况汇报如下：
一、自查情况
通过自查，共查处问题5条，制定整改措施5条，其中近期需要解决的4条，逐步解决的1条。
1、卫生院人员缺少，一身兼多职，造成无证上岗现象较为突出。
2、个别医务人员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中，门诊日志、处方书写、病例书写、技术操作不够规范。
3、个别医务人员未严格执行交接班制度，有时出现无交接班记录。
4、防保工作中儿童接种的表、薄、卡、册不健全。
5三基三严的培训时间不足，力度不够强。
二、整改措施
1、针对无证上岗存在的问题。我院在未安排新的专业上岗人员前，暂且采取有执业证书的医务人员来带好无证人员上岗，保证医疗安全。
2、针对个别医务人员不能熟记核心医疗制度存在的问题。我们在近期组织医务人员集中学习，认真执行岗位职责制度、13项医疗核心制度、诊疗标准及护理操作规范等，以确保医疗护理安全。
3、针对个别医务人员不执行交接班制度存在的问题。查出后停发值班费，对其进行警告并按照院规进行严厉处罚。
4、针对防保工作存在的问题。单位在严重缺员的情况下，克服困难、加大力度，增加人员，同时进一步完善防保软件，建立健全合格的表簿卡册。
5、针对三基三严的培训时间不足，力度不强的问题。首先要加强领导、提高认识、制定计划、狠抓三基三严培训，认真组织学习专业知识，提高业务水平，注重人才培养。
三、成立组织
为确保卫生院医疗安全管理工作，成立领导小组：
组长：
副组长：成员：办公室下设医务科。主任：
电话：
卫生院医疗安全自查报告二
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，根据山东省卫生厅《关于对医疗机构进行年度检验的通知》，我社区卫生服务中心对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、领导重视，严密组织
我社区卫生服务中心收到《关于对医疗机构进行年度检验的通知》后，中心领导非常重视，并召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由王厚增任组长、马虹任副组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。
二、自查基本情况
(一)机构自查情况：单位全称为李沧区湘潭路街道海医大社区卫生服务中心，性质为非营利性，位于李沧区重庆中路932-5-9号;法人代表：王厚增;主要负责人：马虹。具有李沧区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：，有效期限至201X年12月31日。我社区卫生服务中心对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有观察床位3张，诊疗科目有预防保健、全科诊疗科、妇科、外科、内科、口腔科、中医科、医学检验科、康复医学科、医学影像科;业务用房面积1000平方米。
核准科目：我社区卫生服务中心未以任何形式医疗广告，严格按照批准的业务范围和服务项目开展对外活动，未超出核准登记的执业范围，并遵守有关法律、行政法规和国务院卫生行政部门制定的医疗技术常规和抢救与转诊制度，所有下属科室均无对内对外承包或出租情况，从未片面追求经济利益而违法开展过胎儿性别的鉴定和终止妊娠手术。
(二)人员自查情况：我社区卫生服务中心现有主任医师一名，副主任医师一名，主治医师2名，医师3名，执业药剂师1名，检验师1名，护士6名，会计员1名。我社区卫生服务中心从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》;从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业;所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。
(三)提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。
(四)院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，由王厚增、马虹、黄杰等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。
(五)固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了五防医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。
(六)一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由洁诚医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。
(七)疫情管理报告情况：我社区卫生服务中心建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。
(八)药品管理自查情况：经查我社区卫生服务中心从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。
三、存在不足
一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，专业性发展的后劲不足;二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。
四、今后努力方向
我社区卫生服务中心一定以此次年度检验为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
卫生院医疗安全自查报告三
医疗安全隐患整改自查报告我院根据市卫生局下发关于医疗安全隐患整改活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：
1、存在的问题：
(一)医疗质量方面存在的问题
1.门诊科室存在的问题
根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。
医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。
2.护理部存在的问题
各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。
护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。
护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。
无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。
3.药房工作中存在的问题
药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。
医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生医|学教育网搜集整理。
(二)服务态度方面存在的问题
门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。
护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，三查七对制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。
3.药房工作人员
服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以病人为中心的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者反应强烈。服务态度方面有待于进一步提高医|学教育网搜集整理。
诊所自查整改报告范文第3篇
信息系统瘫痪应急演练总结
时间：2015年7月16日
下午
地点：平舆县人民医院门诊楼、内儿病区、妇外病区
参加科室：二甲办、质控部、医务部、护理部、门诊部、药剂科、财务科、功能科、检验科、CT、MRI、临床科室2个（中医科、神经外科）。
演练步骤：
1、16：30门诊西药房发现发药时错误，电话报信息科9675。
2、信息科主班人员排查原因，发现中心机房UPS故障，导致信息系统完全瘫痪，故障需要2小时以上才能修复，信息科长将情况汇报给分管领导。信息安全应急领导小组副组长刘超指示启动信息应急预案。
3、接到启动信息系统应急预案后信息科及时通知相关职能科室启动相应的内部应急预案。
4、设置5名志愿者模拟住院患者，门诊患者分别模拟分诊、挂号、就诊、住院、检查、报告、取药全过程。
5、演练结束（按照信息系统应急预案，需要完成补录的部门完成补录为结束，补录过程录入到测试数据库中）。
6、信息科负责信息应急演练的总结和联席会议。
演练总结：
本次演练前信息科多次与各个科室沟通，科室内部进行培训学习。整个演练过程基本完成计划要求，但也存在一定的问题。
一、信息系统安全应急演练信息科反馈
存在问题：
1、手工划价慢，找一个药品划价需要1分钟
2、系统恢复正常后如何进行补录
3、信息系统瘫痪后住院患者、门诊病人无编号，无法对患者身份核查。
4、系统瘫痪后药品领取不规范；
整改措施：
1.考虑门诊收费电脑安装单机版HIS软件进行划价收费。
2.对于门诊患者，收费员按照患者姓名补录各项诊疗项目并结账，由相应的医技科室执行完成。在院患者，医疗和护理补录执行对应的医嘱信息。新入院患者由住院处办理入院后，医疗和护理补录执行对应的医嘱信息。
3.当信息系统瘫痪时办理住院手续应有编号，质管部，财务科，医务部协商编号规则为东1，东2...，西1，西2...，依此类推,区分东西区住院患者，以便临床检查核对，待信息系统恢复后重新编号，如系统瘫痪时间长，所用纸制病历应保存完整，出院时附在电子病历中，并加以说明。门诊患者不再编号。
4、药品的领取：有备用药物的用备用药品，无备用药物的用药品请领单。
5.其他科室存在的问题自行整改。
二、信息系统安全应急演练护理组反馈
存在问题：
1、新入院患者首次评估不全面，入院宣教内容缺少疾病、饮食方面的知识。
2、身份识别制度落实不到位（无查看有效身份证，上治疗时无使用“开放式”提问）。
3、患者转交接制度落实不到位（转出科室登记本无接收科室人员签名，接收科室接危重患者时无带氧气袋）。
4、两个科室无使用“药品请领单”。
5、医疗设备使用前后的告知不完善。
6、手卫生依从性差（操作前后不洗手）。
7、基于演练，患者不是真实患者，医护人员无完全进入向对待真实患者的状态，缺乏人文关怀。
三、信息系统安全应急演练药剂组反馈
为配合这次演练，药剂科事先组织进行演习，介绍流程，整个过程基本完成计划要求，但也存在一定的问题。
1、处方书写不完整。门诊西药调剂室共收到处方3张，书写均不完善。2个处方药品规格书写错误。
2、药剂人员划价速度慢，划价后没有引导患者到收费处交费。
3、进行用药交代时，呼叫患者姓名错误，把医生姓名按患者姓名呼叫。
四、信息系统瘫痪应急演练医务部督导检查反馈
为验证医院信息系统安全应急处置预案的可行性，同时完善应急预案；
提高相关部门及人员对于应急预案的知晓度和流程的熟练程度；
落实核心制度、二甲条款内容，进一步提高医疗质量。平舆县人民医院医务部、护理部、药剂科、信息科、设备科等职能部门于2015年7月1
6日16:30对医院信息系统瘫痪进行了演练，本次演练采取个案追踪的方法，分别对高血压、胆囊炎、腰腿疼三个门诊患者及心肌梗死、脑出血两个住院患者的就诊、检查、收费、取药、紧急会诊、紧急检查、转诊、转科、办理住院、术前准备、术前检查、术前麻醉访视、紧急手术及急性心梗病人紧急溶栓治疗等内容进行了督导检查，此次追踪共涉及28个二甲条款，现将存在问题反馈如下：
（一）、门诊病人在诊治中存在问题：
1、医师在诊治患者时询问病史不详细；
体格检查过于简单（高血压患者只测血压）；
知情告知不详细；
2、患者取药时药房人员未能严格执行查对制度；
3、患者取药返回诊室后，只交代口服药物用法，未交代注意事项及复诊时间等；
4、完成本岗位诊疗工作后未能主动指导患者进入下一诊疗环节；
5、行医技检查时未收票据、未进行身份核查及未执行双签字。
（二）、急性心梗患者在诊治中存在问题：
1、患者入科室就诊后，主治医师在检查后未下口头医嘱时，护士即开始执行医嘱，行心电图检查；
2、护士在对患者身份核查时，只核查姓名，未对住院号及性别、年龄进行核查；
3、护士健康教育过于简单，未针对病情做出相应的健康教育；
4、医师在诊治过程中未对患者进行病情评估；
5、神志清醒的患者病情及注意事项应告知患者本人，需告知家属时应签署授权委托书。
6、行心电图检查时未进行身份核查。
（三）、脑出血患者在诊治中存在问题：
1、体格检查不全面，只查瞳孔、心肺，未检查肢体及神经系统；
2、医师下达口头医嘱，护士执行时未复述，心电图未下达医嘱，甘露醇滴注时未快速滴注；
3、急会诊会诊医师5分钟到达，会诊时主管医师不在床边，汇报病史简单
4、CT申请单用病危通知单书写，告知内容简单
5、危重患者未执行先诊疗后付费
6、CT室未见CT申请单，无姓名，报告单脑出血未显示左右侧
7、CT室报告危急值未严格按危急值报告流程执行。
整改措施：
1、进一步加强业务学习，提高自身素质，增强责任意识；
2、严格按核心制度、二甲条款内容执行并落实，提高医疗质量，保障医疗安全；
3、医务部将进一步加强督导检查，定期整改。
诊所自查整改报告范文第4篇
关键词 ：超声医学；
基础质量管理；
经验体会
搭建医疗质量体系建设框架借着医改的东风，根据院董事会提出晋升三级专科医院的目标任务，本着“以评促建，以评促改，以评促管，强化持续改进”的方针[1]，各学科以国家卫健委印发的 《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011版)》为纲，认真梳理了512 项核心内容，细分学科质控目标条款，其中涉及超声专业的共48条，通过逐条分解，对标找差距，建章立制。
首先成立了超声科质量控制小组，明确责任分工，讨论制定阶段性工作目标，设定任务完成时限点，按月自查，职能科室次月抽查，根据自查整改和部门反馈建议进一步修订质量控制指标、制度、规范，直至适应科室实际运行并可操作可落实。建立健全质量管理制度规定共77项。如：⑴针对超声诊断质量管理与提升方面的制度包括：《超声诊断报告质量控制标准》《报告审核报送流程》《报告质控考核及实施细则》《超声图像评价制度》《各系统图像评价标准》 《超声图像质控考核及实施细则》等。①超声报告单为一次检查的结论，是临床诊断的客观依据，要求超声医生对检查时的发现，以文字(图像)的形式呈现，通过对报告中的描述来评价医生对疾病的认识度和诊断准确度。从报告编写、审 核、签章、阶段性检查、记录及反馈等各个环节进行跟踪管理，力争错误报告不出科。具体落实以科室自查、职能部门抽查的形式实现，督导改进运行中存在问题。②图像质量把控也是超声专业管理的重中之重。以行业协会各系统指南为依据，结合医院专科需求及本科室检查频度较高的系统、部位及项目等具体情况制定相关制度。质控员全面负责培训、检查和实施。③对于危急重症病例、特殊少见病例、手术病例等的科内会诊、信息采集存档、进一步检查建议与追踪，组织讨论与反馈也基本形成一整套流程体系，让超声医生在实践中不断积累经验，互通有无，实现业务能力持续提升。⑵寻求有效管理方法，持续改进工作：①月度环节质量与既定目标进行对比差异分析，设立1～2个关键问题进行跟踪检查，不断尝试新的措施方法，提升超声报告内涵质量，真正解决实际问题。②每季度对计划完成情况进行总结、分析，对整改不力的关键问题则利用管理工具进行深入剖析(如：绘制鱼骨图对报告质量长时间不达标情况进行原因分析、使用柏拉图寻找质控中的关键点等)，找到目标问题，归集可控因素，有针对性地提出改进建议，并进入下一轮 PDCA 质量管控循环。③年度总结则覆盖质控管理的方方面面，抓住主要问题进行总结、分析和效果评价。根据具体数据绘制趋势图，梳理年内实施的具体措施，并回答以下问题：使用措施是否得当？是否正向趋好？是否切实落实，是否真实有效和尝试新方法？必要性有哪些？根据以上分析总结，制定下一阶段工作目标和计划。通过“制定标准-组织培训-检查督导-改进-修订标准-再培训-再实施-巩固并持续提高”的模式组织推进[2]。
充实质控管理内容，注重内涵建设对超声图像的评价，首先设计各系统图像存储要求，从图像清晰度、标准性、图像留存数量、标准切面要求以及测量体标等几方面提出具体要求。如：①腹部超声检查需包括经腹主动脉肝左叶矢状切面、剑突下肝左叶横/斜切面、右肋缘下第一斜切面、右肋间系列斜切面、左肋间斜切面、经双侧腰部冠状切面等6～8个标准切面，以及异常所见的测量切面，总留图数量应＞8幅为合格。②成人经胸超声心动图标准切面应包括左室长轴、大动脉短轴、二尖瓣水平、乳头肌水平、心尖水平系列短轴切面、心尖四腔心、五腔心、两腔心、三腔心系列冠切、必要时的剑下、胸骨上窝补充切面等必备图像，诊断依据应包括 M型各切面图像、心功能测量数据图像等标准测量图像，以及异常所见时的必要测量等。二维+彩色图像留存不少于12幅。科室首先针对检查量较多的部位进行规范，月度对照标准落实检查，对留图不规范情况进行纠正。管理体系逐步细化推进，实现不同医生不同工作习惯的同质化管理。
注重人员培训和业务学习：超声科人才队伍建设质量高低，直接影响到超声科质量控制水平[4]，为此，制定年度培训计划，包括规章制度、法律法规和“三基”业务培训的落实。采取每周一题的形式，课后完善学习笔记，参与答卷考试。科室留存课件、照片、签到表、试卷、分数以及评价表等一整套培训资料。如：①查对制度中的实名制就医和患者身份识别方法，落实实名制就医；
查对实际检查部位是否与申请范围一致；
查对使用仪器设备是否与报告单显示信息一致等，通过自查管理，及时发现问题并记录反馈。②急诊检查与报告时限管理，制定并培训“急诊快、接诊快、诊断快”的服务时限标准，实现“0”等待服务目标。③培训科室质量考核标准和各系统超声检查规范。明确内部标准，细化各系统超声操作指南，将书本知识提炼成为简便易行可落地的本土化文本，有针对性地解决超声医生在诊疗实践中常常拿不准的思想困惑。④结合实际工作，完善个人知识体系建设。如对常见病、多发病的超声诊断要点进行总结整理，形成培训课件，大家进行面对面的交流学习，相互之间得到启发和警示，达到教学相长的目的。
设立基础管理台账，实现质量管理全覆盖基础管理台账涉及医疗、医保、设 备、院感、急救、安全、医德医风、宣 传、新技术新项目等共34项。实行分类档案管理，每项内容均涉及相关制度、检查记录、培训考核、总结分析等资料。由科室质量控制小组成员和科室专干根据职责对接相应的职能部门，充实并完善以上文字资料。如：⑴超声设备在医院日常诊断工作中发挥着重要作用，其多参数、多指标、实时、无创评价临床疾病的优点是其他检查手段不可代替的[5]。设备管理是做好超声质量控制的基础。科室具有完备的设备档案，并遵循院、科两级管理制度，专人负责。设立格式统一的设备运行记录本，将设备分类，价值50万元以上的设备被归入大型设备管理。值班人员负责每日填写开关机记录和日常运行情况；
设备专干负责定期清洁除尘、日间故障登记和报修；
职能管理部门下科室例行巡查登记、设备标识、报修记录等，帮助解决设备故障问题，并向供应商反馈。组织设备的使用培训以及年度计量校验工作。⑵床旁超声检查是日常工作中的重点工作之一，也是超声危急值的重要来源之一。①急诊检查体现“急”和“快”，接呼叫电话后8～10 min到位，对危急重症中符合危急值项目和指标时，第一时间口头告知开单医生检查结果，以便临床快速处理。在规定时限内编写正式书面报告后，双方确认报告时间并记录。1周内随访临床处理结果并完善登记内容。②病房床旁发现危急值项目时，立即当面告知主管医生，第一时间返回科室转存图像并出具正式检查报告，将电脑自动生成报告审核时间作为危急值报告时间，致电病区护士，核准并登记。
超声危急值管理是超声专业质量管理与控制的重要一环，是科室重点管理项目之一。年初核定危急值项目名称，组织培训。在实际管理运行当中，发现危急值项目及内容界定困难或给临床处理带来困扰时，则及时组织质控小组讨论并修订报告标准，确保可落实。如：关于下肢深静脉血栓的病例，发现后界定是否急性血 栓？有无肺栓塞风险？复查仍然存在是否需要再次报危急值？以上问题在实际工作中常常带来困惑，需要经过反复讨论，查阅文献指南，设定符合实际的标准和模式，从中及时总结明晰。
总之，随着超声诊断需求的不断增加，在超声科质量控制中仍存在一些问题，严重影响了超声科室的服务质量，在超声质量管理体系建设方面还需不断探索和学习，借鉴同行的成功经验和失败教训，在实践中总结并发现问题，收 集、整理并尝试探索新的管理措施和方法，使超声专业质量管理走上规范化、科学化、标准化、同质化的轨道。
参考文献
[1] 游宇光,黄志平,廖萍,等.谈超声医学质量控制:赣州市超声质量控制模式有感[J/CD].中华医学超声杂志(电子版),2019,16(5):345-347.
[2] 李闯,袁建军.河南省超声医学质量控制与管理模式探讨[J/CD].中华医学超声杂志(电子版),2019,16(5):336-338.
[3] 王志兰.浅谈超声医学质量控制的内容与方法[J/CD].中华医学超声杂志(电子版),2019,16(5):339-341.
诊所自查整改报告范文第5篇
【关键词】 传染病；
报告；
预防控制
传染性疾病在人类几千年历史中扮演了重要角色。尤其不能忘记2003年突如其来的一场“非典”风暴使我们切身体验到了传染病的暴虐，因此传染病的预防控制策略做到“五早”即“早发现、早隔离、早报告、早诊治、早治疗”是非常必要的。
1 传染病报告管理
1.1 笔者在工作中总结出了传染病报告一条龙工作程序：“一填写、二收取、三查对、四直报、五登记”。即医生填写传染病报告卡，疫情管理员收取卡片，核对无误后进行网络直报，并做好疫情登记。传染病报告管理不能坐、等、靠，必须主动监测。
1.2 建立传染病自查制度及防止漏报制度。充分发挥三级网络作用[1]医院应健全三级医院感染管理监测网络明确各级各位职责，使各级人员重视医院感染[2]。专职每天深入检验科及影像中心查看阳性结果登记本，掌握第一手疫情监测信息，堵截漏报于当日，并根据阳性结果，找到开据检查单的医生，由医生根据临床做好的传染病诊断进行传染病报告。
1.3 及时收集卡片，接到门诊或临床科室的电话通知后，疫情管理员要及时去收取传染病报告卡，认真核对。疫情管理员收取卡片时，要进行“三查九对”。三查：卡片填写是否完整准确；
传染病登记项目是否齐全准确；
卡片是否与各种登记相符。九对：对姓名、性别、年龄、职业、住址、诊断、发病日期、诊断日期、报告日期。发现问题及时请医生改正，以保证报告质量。确保门诊初始工作，加强对门诊日志填写质量的管理，要求凡初诊患者一定要详细登记个人基本信息资料，特别对疑有传染病或发热待查的患者。以及时发现疫情做到“五早”。
2 传染病的预防与控制
传染病报告管理，为疾控部门提供了疫情信息，完成了传染病管理的第一步。传染病报告的最终目的是为了更好的预防和控制传染病的传播。
2.1 专职人员要认真学习法律法规，严格履行职责，认真学习《医院感染管理办法》和《传染病防治法》等法律法规，并贯彻落实。加强对重点部门的管理。如口腔科器械繁杂，容易通过多种途径造成感染。加强对口腔科重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌流程的监控。依据《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规程》要求，进入患者口腔内的所有诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”，制定“口腔器械清洗、消毒操作流程”，首先对手机、器械进行收集及分检，及时用酶洗或流动水彻底清洗擦干，对能耐高温的器械必须采用小包装形式高温灭菌，对不能耐高温高压的器械采用2%戊二醛浸泡灭菌处理，浸泡时间大于10 h，物品必须完全浸没，并登记浸泡的起止时间，器械从消毒液中取出，用无菌水冲洗干净，使用中的消毒液严格按要求定期更换。这样可大大降低口腔科发生交叉感染。
2.2 加强传播环节的控制。医院传染性疾病的传播与传染患者接触的环境、产生的分泌物等相关，我们要严格执行消毒隔离制度，做好双向防护，切断传染患者的传染途径。加强季节性的预防和控制，加强发热门诊院感控制措施的督查，及时转诊，杜绝传染病蔓延。
2.3 加强科室间信息共享，感染专职人员接到报告卡后要确定传染类型和隔离种类，指导科室根据个案病例采取相应的干预措施。建立计算机监测系统[3]，感染管理科在一定程度上是医院的一个执法部门，感染管理科对全院医疗安全起着很正要的作用。
2.4 加强总结和培训，每天对出院患者病例进行回顾性监测；
每月对环境、医务人员手、空气等进行卫生学监测；
对院内感染日常监测等进行综合分析并反馈，总结各项工作实际效果，找出在管理控制环节中存在的不足，对全员专业技术人员及相关人员及时培训，及时评价整改效果。
总之，通过对传染病报告管理的每天自查和追踪调查，及时发现医院感染或传染病的发病和流行情况，及时进行调查分析、采取有效的控制措施，是院感科专职人员的主要职责。把传染病的报告管理与预防控制有机的结合起来，使疫情管理员为疾控部门做好监测的同时，也能为本院传染病的预防和控制工作做好监督管理和检查指导，达到持续改进传染病管理工作质量的目的。
参考文献
[1] 张午声，薛凌波，缪慧英.有效降低医院感染漏报率的路径.中华医院感染学杂志，2008，18（2）：235-236.
[2] 李颖.医院感染病例漏报原因分析及对策.基础医学论坛，2007，11（3A）：283.
